카이로한국학교 건강조사서

(초등학교  학년) 성명: ___________    응급 시 연락처 : ______________________

▣ 학생의 적극적인 건강관리를 위하여 참고할 자료이므로 자세히 기재해 주시기 바랍니다.

부위	순	건 강 상 태	예	아니오	비 고
눈	1	색깔을 구별하기가 어렵다(색각)			병명 : 치료현황:
	2	결막염이 있다.			발병시기: 치료현황:
	3	기타 안과질환이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
귀	4	귀가 잘 안들린다.			어느쪽: 오른쪽( ) 왼쪽( ) 발병시기: 치료현황:
	5	귀가 자주 아프다.			병명: 발병시기: 치료현황:
코,목	6	비염 및 축농증이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	7	편도선비대가 있다.			발병시기: 치료현황:
	8	기타 코,목병이 있다.			발병시기: 치료현황:
피부병	9	아토피성 피부염이 있다.			어디에:
	10	그 밖의 피부병이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
영양 상태	11	비만하다.
	12	영양상태가 정상이다.
	13	영양실조가 있다.
척추 형태	14	척추모양이 정상이다.			병명: 발병시기: 치료현황:
가슴통	15	가슴통 모양이 정상이다.
기관 능력	16	기관지 및 폐에 질병이 있다			병명: 발병시기: 치료현황:
	17	심장병이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	18	신장 및 비뇨기, 생식기에 질병이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	19	식도, 위, 장, 담낭, 간에 질병이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	20	신경계 질병이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	21	암, 종양, 빈혈, 팔다리 운동장애가 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
정신 장애	22	정신장애가 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
언어 장애	23	언어장애가 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
특이 체질	24	특이체질이라면? 약물( )음식( )예방접종( )기타( )
구강 상태	25	구강질환(치과질환)이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
성인병	26	가족 중에 고혈압, 심장병, 당뇨병이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	27	학생이 고혈압, 심장병, 당뇨병으로 진단 받은 적이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	28	학생이 최근에 입이 마르고, 많이 먹고, 피로감등을 느낀 적이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
	29	학생이 큰 병(수술한 경험)이 있다.			병명: 발병시기: 치료현황:
알레 르기	30	알레르기 반응이 있으면 적어주세요.(음식 포함)
혈액형	31	A형, B형, AB형, O형 RH,＋ RH,－ (해당란에 ○표 하세요)
☺학생의 건강상태에 대하여 의사진료를 받을 때 알고 싶은 내용이 있으면 상세히 적어주시기 바랍니다. (뒷면 이용 가능)

카이로한국학교 예방접종 조사서

안녕하십니까?

학교보건법 제 9, 10조에 의거 귀댁 자녀의 취학 전 예방접종 여부를 조사하고자 합니다. 또한 신입생의 건강하고 안전한 학교생활을 위해서 아동의 건강상태 파악하고자 하오니 기록하여 제출하여 주시기 바랍니다. * 작성 후 증빙자료(접종확인서 및 부모수첩)를 제출

학생 성명 :  (            )               생년월일 : (         년    월    일 )

< 예방 접종 현황 >

대상전염병	접종여부					비 고	접종시기
	1차	2차	3차	4차	5차
디프테리아 (D)						* 만 4세 추가접종까지 마친 경우는 5회까지 표시	D.P.T 생후 2,4,6,18개월 추가 : 만 4～6세
백 일 해 (P)
파 상 풍 (Ta)
홍 역 (M)							M.M.R 생후 15개월 추가 : 만4～6세
유행성이하선염(M)
풍 진 (R)
폴리오(소아마비)						접종완료시 4차	생후 2,4,6개월 추가 : 만4～6세
결 핵						접종완료시 1차	생후 1개월
일본뇌염						접종완료시 3차	생후12～24개월 2회, 36개월에 1회 추가 : 만 6세 초1때
수 두						접종완료시 1차	생후 12개월
B형 간염						접종완료시 3차	생후 0, 1, 6개월

※ 현지국 사정에 따라 접종시기와 대상전염병이 다를 수 있음.

위 예방접종 현황이 사실임을 증명함.

20    년    월    일

학부모 성명 :                    (서명)